Sănătatea este cea mai mare avuţie, dar când vine vorba despre tratamentele medicale în străinătate înţelegi că şi banii pot fi un leac eficient… Numai să-i ai! Când boala dă peste tine sau peste cineva drag, ai face orice sacrificiu. Dragostea nu poate fi cumpărată, însă redobândirea sănătăţii poate avea un preţ piperat şi… ardeiat.

Printre ştirile juridice de interes pentru noi toţi, ca potenţiali beneficiari de asistenţă medicală în afara ţării, se numără apariţia HG 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră.

La începutul acestui an a mai fost publicată o reglementare în domeniul tratamentelor medicale efectuate în străinătate, anume OUG 2/2014 pentru modificarea şi completarea Legii 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Serviciile medicale costă… Şi nu puţin! Dacă buzunarele peticite ale românului de rând abia dacă suportă preţurile serviciilor medicale din ţară, costurile aceloraşi servicii primite într-o ţară puternică economic pot dărâma bugetul unei familii nu pentru un an-doi, ci pe vecie. De aceea, rambursarea în ţară a cheltuielilor pentru efectuarea tratamentelor în spaţiul european prezintă un interes aparte. Cine ştie cum şi când am putea avea nevoie de un tratament în străinătate?!

Beneficiarii de servicii medicale primite în UE se pot adresa casei de asigurări de sănătate la care-s luaţi în evidenţă, pentru rambursarea cheltuielilor cu tratamentul medical. În prevederile HG 304 se vor încadra cetăţenii asiguraţi ce au depus cererile după intrarea sa în vigoare (30.04.2014). Cererile mai vechi? Intră sub auspiciile reglementării anterioare!

Autorizarea prealabilă. Când e necesară?

Există servicii şi tratamente medicale la care, pentru o decontare ulterioară, pacientul trebuie să primească o autorizare prealabilă. Procedurile de asistenţă medicală care necesită autorizare prealabilă, sunt serviciile medicale spitaliceşti (acordate în regim de spitalizare de peste 24 de ore) pentru implant ori substituire a defibrilatorului cardiac, endoprotezarea articulară tumorală, implantul segmentar de coloană, bypass-ul coronarian, dar şi… naşterea. Observaţie: natalitatea neamului românesc se prăbuşeşte, dar ştirile din fiscalitate anunţă chiar mai des de 9 luni naşterea a câte doi gemeni- o taxă şi-un impozit!

Autorizarea prealabilă este necesară şi-n cazul medicamentelor primite în regim ambulatoriu pentru care e nevoie de aprobarea comisiilor de experţi ai CNAS, dar şi pentru procedurile PET/CT (tomografie computerizată cu emisie de pozitroni), realizate ambulatoriu.

Trebuie să fie îndeplinite şi-o serie criterii (bilet de trimitere; raport medical- întocmit când respectivul serviciu nu se poate acorda într-un timp rezonabil în ţară; prescripţie medicală). Acestea sunt prezentate pe larg în forma integrală a reglementării, disponibilă pe orice program legislativ.

Pentru a primi autorizarea prealabilă necesară rambursării serviciilor medicale realizate în spaţiul comunitar e nevoie ca asiguratul să întocmească o solicitare, căreia să-i fie ataşate şi: copie de pe actul de identitate, confirmare din partea furnizorului de servicii medicale din UE privind capacitatea sa de-a acorda asistenţă medicală în perioada precizată, un document emis de punctul de contact al României în statul în care se efectuează serviciile- din care să rezulte că furnizorul respectă standardele de siguranţă a pacientului, şi, după caz, raportul medical, prescripţia sau biletul de trimitere.

Mare-i birocraţia ta, Sistemule de asigurări de sănătate. Mare şi de neevitat!

Până la aprobare urmează verificări: ale calităţii de asigurat (la CNAS), ale documentelor şi-ale condiţiilor de acordare a autorizării prealabile. Dacă totul merge strună, în 5 zile lucrătoare pacientul primeşte răspunsul… ce poate fi şi nefavorabil, caz în care trebuie să se mulţumească cu spitalele autohtone. Vrea tratament la Viena? E liber să-l facă. Pe spezele proprii!

Rambursarea costurilor asistenţei medicale transfrontaliere

Dacă-şi vrea înapoi banii de tratament (până la nivelul preţurilor ce-ar fi fost achitate de statul român, dacă tratamentele ar fi fost acordate aici), asiguratul trebuie să completeze o cerere. Va adăuga şi documentele justificative (copie bilet de internare, prescripţie medicală), în traducere autorizată.

Casa de asigurări de sănătate nu va rambursa decât condiţionat preţul asistenţei medicale primită (oriunde) în UE. Serviciile, medicamentele, dispozitivele medicale trebuie să se regăsească printre prestaţiile la care asiguratul are dreptul şi să fie decontabile din Fondul naţional de asigurări de sănătate.

Se va ţine seama de-o serie de criterii de eligibilitate. Serviciile spitaliceşti trebuie să fie acordate într-un stat UE drept consecinţă a unei anterioare evaluări, efectuată de către un medic ce lucrează în sistemul românesc de asigurări de sănătate iar evaluarea să fie finalizată prin emiterea unui bilet de internare, exceptate fiind situaţiile în care internarea poate avea loc şi altcumva.

La fel, pentru dispozitivele medicale! Ele trebuie să fi fost acordate într-un stat UE, ca urmare a unei evaluări efectuată de un cadru medical ce activează în sistemul românesc de asigurări de sănătate. Şi aici casa de asigurări controlează dacă solicitantul e asigurat şi analizează “la microscop” documentele justificative şi de plată.

Punctul naţional de contact din ţara respectivă poate fi contactat pentru lămuriri. Dacă totul e perfect, casa de asigurări de sănătate alcătuieşte nota de calcul pentru înapoierea costurilor asistenţei medicale primită-n UE.

Urmează solicitarea casei de asigurări către CNAS, pentru alocarea banilor. În 60 de zile de la repartizarea fondurilor, casa de asigurări va rambursa costul asistenţei medicale transfrontaliere către pacient. Chiar dacă plata iniţială s-a făcut în euro, contravaloarea tratamentelor medicale se rambursează în lei. Ce, nu sunt buni şi ei?

Rambursarea nu poate fi mai mare decât preţul achitat pentru asistenţa medicală transfrontalieră. Ştim că la stat nu se prea fac afaceri de succes, dar, în fond, găurile din bugetul sănătăţii sunt spre paguba noastră, a tuturor!

De nu sunt îndeplinite condiţiile de rambursare (ex.: se constată că solicitantul nu era asigurat), respingerea cererii se comunică în 30 de zile (lucrătoare!) de la înregistrare, fiind precizat temeiul legal. Totodată, nu vor fi achitate alte costuri decât cele privind asistenţa medicală. Să nu nădăjduiască nimeni la restituirea banilor de drum ori a cheltuielilor cu hotelul!

Fostul pacient să fie mulţumit că i s-a aprobat cererea de rambursare a cheltuielilor medicale. Şi, mai ales, dacă şi-a recăpătat sănătatea! Într-un limbaj mai necenzurat, se spune că mai fericit este un amărăştean pleznind de sănătate decât un împărat putred de bogat, dar atât de şubred încât însăşi coborârea din pat înseamnă o teribilă aventură, precum căţăratul pe Everest!